Prestations
Le régime de frais de santé proposé par la Mutuelle d’Ouest-France est conforme au cahier des charges des « contrats responsables » tel que défini par le décret du 18 novembre 2014. Ainsi, elle permet à l’entreprise et au salarié de bénéficier d’exonérations fiscales et sociales.
La Mutuelle d’Ouest-France rembourse les frais de santé en complément des remboursements de la Sécurité Sociale. Elle utilise le « contrat responsable » dans ses limites mais aussi ses latitudes pour adapter les remboursements de certaines prestations.
L’adhésion de la mutuelle au réseau de soins Kalixia donne accès à un réseau professionnel de qualité pratiquant des prix négociés.
A l’occasion des assemblées générales annuelles, le conseil d’administration soumet au vote des adhérents les propositions de revalorisation des prestations.
Le détail des remboursements est disponible dans l’espace adhérent.
Ci-dessous, le tableau des garanties conforme à l’engagement sur la lisibilité des garanties de complémentaire santé (UNOCAM) – Au 1er janvier 2020
*Si la taille de votre téléphone le permet.
Remboursement Assurance Maladie
Remboursement mutuelle d'ouest-France
Ticket modérateur dans la limite de
Dépassement dans la limite de
Forfait journalier hospitalier (illimité dans la durée)
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100% du forfait
Forfait journalier psychiatrie (illimité dans la durée)
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100% du forfait
Chirurgie OPTAM / OPTAM CO
80%
20%
200%
Chirurgie avec dépassement d’honoraires libre
80%
20%
100%
Forfait chambre seule
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55 € par jour
Forfait chambre seule ambulatoire
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27,50 € par jour
Forfait long séjour gériatrie
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10,30 € par jour
Forfait télévision
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3,81 € par jour
Transport
65%
35%
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Soins
60%
40%
_
Prothèses 100% santé
60%
40%
100% du dépassement
Prothèses (y compris inlay onlay)
- Panier reste à charge maitrisé
60%
40%
325%
- Panier reste à charge libre
60%
40%
325%
Orthodontie
60% ou 100%
40% ou 0%
450 €/semestre
Implants dentaires (forfait annuel par implant)
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500 €
Parodontologie (forfait annuel)
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350 €
Honoraires paramédicaux : Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues
60%
40%
Honoraires médicaux
Médecin généraliste sans dépassement d’honoraires
70%
30%
_
Médecin généraliste OPTAM
70%
30%
200%
Médecin généraliste avec dépassement d’honoraires libre
70%
30%
100%
Médecin spécialiste, professeur, neuropsychiatre sans dépassement d’honoraires
70%
30%
_
Médecin spécialiste, professeur, neuropsychiatre OPTAM ou OPTAM-CO
70%
30%
200%
Médecin spécialiste, professeur, neuropsychiatre avec dépassement d’honoraires libre
70%
30%
100%
Actes techniques médicaux et d’échographie sans dépassement d’honoraires
70%
30%
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Actes techniques médicaux et d’échographie OPTAM
70%
30%
200%
Actes techniques médicaux et d’échographie avec dépassement d’honoraires libre
70%
30%
100%
Actes d’imagerie médicale sans dépassement d’honoraires
70%
30%
_
Actes d’imagerie médicale OPTAM
70%
30%
200%
Actes d’imagerie médicale avec dépassement d’honoraires libre
70%
30%
100%
Actes de sages-femmes
70%
30%
_
Participation laissée à la charge de l’assuré par l’Assurance Maladie, instaurée par le décret du 19/6/2006 (actuellement 24€)
100%
Analyses et examens de laboratoire
60%
40%
Médicaments
Vignettes blanches
65%
35%
Vignettes bleues
30%
70%
Vignettes orange
15%
85%
Matériel médical
Orthopédie, orthèse, appareillage
60%
40%
250%
Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ou pour l’un de ces éléments en cas d’acquisition différée, par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Equipements 100% santé
Montures
Bénéficiaire de 6 ans et plus
60%
40%
100% du dépassement
Bénéficiaire de moins de 6 ans
60%
40%
100% du dépassement
Verre Adultes et Enfants
Simple
60%
40%
100% du dépassement
Complexe
60%
40%
100% du dépassement
Très complexe
60%
40%
100% du dépassement
Verre avec filtre
60%
40%
100% du dépassement
Appairage
60%
40%
100% du dépassement
Equipements libres
Montures
Bénéficiaire de 6 ans et plus
60%
40%
99,95 €
Bénéficiaire de moins de 6 ans
60%
40%
99,90 €
Verre Adultes et Enfants
(dans la double limite de la dépense et des planchers et plafonds fixés par le décret du 11 janvier 2019 sur les contrats responsables)
Simple
60%
40%
Retraités : 100 € // Actifs : 120 €
Complexe
60%
40%
Retraités : 140 € // Actifs : 200 €
Très complexe
60%
40%
Retraités : 140 € // Actifs : 220 €
Verre avec filtre
Non pris en charge conformément au cahier des charges du contrat responsable
Appairage
Non pris en charge conformément au cahier des charges du contrat responsable
Lentilles (forfait annuel) sur prescription médicale
60%
40%
200 €
Opération myopie et presbytie (un forfait par oeil)
_
_
150 €
Cures thermales
65% ou 70%
Maxi 500 € (dont TM)
Prothèses auditives (panier 100% santé)
(dans la limite des prix maximum de vente fixés par l’avis relatif à la tarification des aides auditives visées à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale)
Bénéficiaires âgés de plus de 20 ans
60%
40%
100% du dépassement
Bénéficiaires âgés de 20 ans et moins
60%
40%
100% du dépassement
Prothèses auditives (panier libre)
(dans la limite des planchers et plafonds fixés par le décret du 11 janvier 2019 sur les contrats responsables et de la dépense)
Bénéficiaires âgés de plus de 20 ans
60%
40%
Retraités : 200% BRSS // Actifs : 300% BRSS
Bénéficiaires âgés de 20 et moins
60%
40%
50% BRSS
Piles (dans les limites prévues par la réforme 100% santé)
60%
40%
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La liste des médecines alternatives peut être modifiée à tout moment et sans information préalable des bénéficiaires, notamment en vue de l’adapter aux textes de la sécurité sociale.
Actes d’ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, homéopathie, hypnose, naturopathie, pédicurie podologie, physiothérapie, phytothérapie, aromathérapie, mésothérapie, micro kinésithérapie
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25 € par séance dans la limite de dix séances par an, toutes spécialités confondues
Psychologie
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75% du prix de la séance, dans la limite de 60 €, dans la limite de seize séances par an
Si pris en charge par l'Assurance Maladie
65%
35%
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